Xác định các trường hợp hưởng chế độ ốm đau

Cụ thể, Điều 3 Thông tư 12/2025/TT-BNV quy định các trường hợp được xem xét giải quyết hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

- Các trường hợp theo quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội quy định cụ thể như sau:

"Điều 42. Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật này được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây, trừ trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này:

a) Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

b) Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

c) Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

d) Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;

đ) Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

e) Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau".

- Lao động nữ trở lại làm việc trước khi hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con theo quy định tại khoản 1 Điều 53 của Luật Bảo hiểm xã hội; cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng không nghỉ việc theo quy định tại khoản 6 Điều 53 của Luật Bảo hiểm xã hội; lao động nữ nhờ mang thai hộ, người chồng của lao động nữ nhờ mang thai hộ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng không nghỉ việc theo quy định tại Điều 55 của Luật Bảo hiểm xã hội; người lao động trong thời gian được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất theo quy định tại khoản 1 Điều 37 của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc một trong các trường hợp theo quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Bên cạnh đó, Thông tư cũng hướng dẫn việc tính, việc xác định thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm xã hội.

Cụ thể, thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong năm 2025 theo quy định tại khoản 1 Điều 43 của Luật Bảo hiểm xã hội không bao gồm thời gian đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đối với trường hợp bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày trước ngày 01 tháng 7 năm 2025.

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm theo quy định tại khoản 1 Điều 43 của Luật Bảo hiểm xã hội không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.

Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, được căn cứ vào nghề, công việc hoặc nơi làm việc của người lao động tại thời điểm người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau.

Trường hợp người lao động nghỉ việc thuộc các trường hợp theo quy định tại khoản 1 Điều 42 của Luật Bảo hiểm xã hội mà có thời gian nghỉ việc trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì thời gian trùng không được tính để hưởng chế độ ốm đau; thời gian nghỉ việc không trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.

Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.